………………………….., dnia ………………… r.
…………………………………………………………………
                (pieczęć Administratora)
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
………………………………………………………………….
                      (imię i nazwisko)
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych                              i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych -  dalej zwane RODO), świadomie i dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym przekazanie ich wykonawcy, prowadzącemu prace demontażu, transportu i utylizacji) w celu usunięcia wyrobów zawierających azbest,                                                                                                      w odniesieniu do danych osobowych, których przekazanie nie jest wymagane przepisami prawa                         przez Administratora tj. Wójta Gminy Przeworno z siedzibą: Przeworno, ul. Kolejowa 4A, 57-130 Przeworno. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/łem poinformowana/y o możliwości cofnięcia zgody na przetwarzanie moich danych osobowych  dowolnym momencie. 
CEL PRZETWARZANIA	TAK* 	NIE*	CZYTELNY PODPIS	
w celu usunięcia wyrobów zawierających azbest			

Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że dane przedstawione we wniosku o udział                         w Programie są zgodne z prawdą.
Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli obowiązku informacyjnego, w tym z informacją o celach i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. Ponadto Administrator poinformował mnie, że:
•	zgodnie z art. 7 ust. 3 RODO niniejsza zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie poprzez złożenie oświadczenia w tej samej formie, w jakiej zgoda została wyrażona. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem,
•	dane osobowe przetwarzane na podstawie niniejszej zgody nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

………………………………………………………………….
                      (czytelny podpis)