……………………..dnia…………………………..
(Miejscowość)
Wójt Gminy Przeworno
Wniosek o wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych na terenie gminy
Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 oraz art. 8 ust. 1-1 b, 2a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach wnoszę o wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transport nieczystości ciekłych od właścicieli nieruchomości.
1.	Oznaczenie przedsiębiorcy:
……………………………………………………………………………………………………………………..
imię 1 nazwisko, nazwa firmy
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
adres zamieszkania lub adres siedziby firmy
…………………………………………………………………………………………………………………….
nr telefonu kontaktowego*…………………………………………………………………………………………………………………..

adres poczty elektronicznej*…………………………………………………………………………………………………………………

2.	Nr identyfikacji podatkowej NIP:………………………………………………………………………………...
3.	Określenie przedmiotu wykonywanej działalności*:

Wypełniając ten punkt przykładowo można podać kod PKD wynikający z wpisu do KRS/CEIDG właściwy ze względu na składany wniosek.
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
4.	Określenie obszaru wykonywanej działalności:
………………………………………………………………………………………………………………………….
5.	Środki techniczne jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem* : (np. marka, typ, rok produkcji, nr rejestracyjny, przeznaczenie, forma władania, pojemność zbiornika; rodzaj posiadanego atestu; miejsce garażowania i mycia pojazdu, itp.)
Proszę wskazać zgodnie z właściwym aktem prawa miejscowego wydanym na podstawie art 7 ust. 3a ustawy z dnia 13 września 1996 r o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

6.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
7.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.	Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem:……………………………………………………………...
9.	Zamierzony czas prowadzenia działalności objętej wnioskiem:……………………………………………..
10.	Określenie stacji zlewnych gotowych do odbioru nieczystości ciekłych:***
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
11.	Dodatkowe informacje I wymagania wynikające z przepisów prawa miejscowego — zgodnie z treścią art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
12.	Inne oświadczenia (właściwe zaznaczyć znakiem X):
 Oświadczam, że wyrażam zgodę, na doręczanie pism w postępowaniu za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (zgodnie z art. 39 1 1 pkt 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego)
………………………………………………………………………………………
(Podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy)
Załączniki:
1)	Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych,
2)	Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,
3)	Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 107 zł - zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej cz. III pkt. 42, a w przypadku gdy wniosek składany jest przez pełnomocnika także dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł pobieranej za złoženie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia — od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury) - w przypadku, gdy wniosek składany jest przez pełnomocnika,
4)	Dokument gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stację 
5)	5) Dokumenty wynikające z przepisów prawa miejscowego
Uwaqi dodatkowe:

1) Zgodnie z art. 8 ust. 2a, ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach: „Przedsiębiorca ubiegający się wyłącznie o zezwolenie na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych powinien udokumentować gotowość ich odbioru przez stację zlewną.
2) Zgodnie z art 7 ust. 3a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości j porządku w gminach: „Rada gminy określi, w drodze uchwały stanowiącej akt prawa miejscowego, wymagania, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia, o którym mowa w ust. 1 pkt 2 (zezwolenie na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych) uwzględniając opis wyposażenia technicznego niezbędnego do realizacji zadań.”
3) Zgodnie z treścią art 391 S 1 pkt 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, doręczenie pism następuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, jeżeli przedsiębiorca lub osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy wyrazi zgodę na doręczanie pism w postępowaniu za pomocą tych środków i wskaże organowi administracji publicznej adres elektroniczny,