Załącznik do Regulaminu

                                                                                                                         		………………………….., dnia ………………… r.
…………………………………………………………………
                (pieczęć Administratora)
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
………………………………………………………………….
                      (imię i nazwisko)
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych -  dalej zwane RODO), świadomie                                     i dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w zakresie przekazanym we wniosku o udział w Programie usuwania azbestu z terenu Gminy Przeworno - udzielenia dofinansowania na demontaż, transport i utylizację azbestu, przez Administratora tj. Urząd Gminy Przeworno reprezentowanego przez Wójta Gminy Przeworno z siedzibą: Przeworno, ul. Kolejowa 4A, 57-130 Przeworno w celu udziału w w/w Programie, późniejszej archiwizacji dokumentacji. Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/łem poinformowana/y o możliwości cofnięcia zgody na przetwarzanie moich danych osobowych  dowolnym momencie. 
CEL PRZETWARZANIA	TAK* 	NIE*	CZYTELNY PODPIS	
w celu  udziału w Programie usuwania azbestu                   z terenu Gminy Przeworno - udzielenia dofinansowania na demontaż, transport                              i utylizację azbestu,			

Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że dane przedstawione we wniosku o udział                         w Programie są zgodne z prawdą.
Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli obowiązku informacyjnego, w tym z informacją o celach i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. Ponadto Administrator poinformował mnie, że:
•	zgodnie z art. 7 ust. 3 RODO niniejsza zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie poprzez złożenie oświadczenia w tej samej formie, w jakiej zgoda została wyrażona. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem,
•	dane osobowe przetwarzane na podstawie niniejszej zgody nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
………………………………………………………………….
                      (czytelny podpis)